В уполномоченный орган, на который
                                        возложены функции по профилактике
                                        коррупционных и иных правонарушений
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                           (Ф.И.О., занимаемая должность)

       Уведомление о получении подарка от "___" ___________ 20___ г.

    Извещаю о получении ___________________________________________________
                                             (дата получения)
подарка(ов) на ____________________________________________________________
                    (наименование протокольного мероприятия, служебной
                   командировки, другого официального мероприятия, место и
                                          дата проведения)

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов	Стоимость в рублях <*>	
1.					
2.					
3.					
	Итого				

Приложение: ____________________________________________ на _______ листах.
                      (наименование документа)

Лицо,
представившее
уведомление     __________   ____________________   "___" ________ 20___ г.
                (подпись)       (расшифровка
                                   подписи)
Лицо, принявшее
уведомление     __________   ____________________   "___" ________ 20___ г.
                (подпись)       (расшифровка
                                   подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений __________________.
"___" __________ 20___ г.

<*> Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.